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治療糖尿病要關(guān)注內(nèi)臟“肥胖”
來源：醫(yī)藥網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2013-04-26點(diǎn)擊：9436次
糖尿病和肥胖關(guān)系非常密切。除了肥胖容易導(dǎo)致糖尿病外，在治療糖尿病時(shí)，目前的降糖藥物，特別是胰島素、噻唑烷二酮類藥物和磺脲類藥物，在改善血糖的同時(shí)，還通常會(huì)導(dǎo)致一定的體重增加；肥胖還會(huì)增加糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。在不久前召開的“第四屆肥胖與糖尿病論壇”上，專家表示，在治療糖尿病時(shí)要充分考慮到與肥胖的關(guān)系；與傳統(tǒng)的采用體重指數(shù)衡量體重相比，內(nèi)臟脂肪含量更能反映肥胖和健康狀況。
BMI評(píng)價(jià)代謝異常有局限性
體重增加對(duì)心血管危險(xiǎn)因素具有不良影響，衡量體重的標(biāo)準(zhǔn)一般是采用體重指數(shù)（BMI），然而，《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（JAMA）最新的一項(xiàng)研究在探討B(tài)MI與死亡率的關(guān)系時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)了一個(gè)奇怪的現(xiàn)象。這項(xiàng)由美國(guó)及加拿大學(xué)者進(jìn)行的薈萃分析，對(duì)BMI和全因死亡率的相關(guān)性進(jìn)行研究，共納入97項(xiàng)研究，樣本規(guī)模超過288萬人。受試者來自多個(gè)地區(qū)，包括美國(guó)、加拿大、中國(guó)、印度及墨西哥等。這項(xiàng)研究的結(jié)果卻是超重者活得更久：超重者（BMI 25～30千克/米2）全因死亡風(fēng)險(xiǎn)低于正常人（BMI 18.5～25千克/米2）；1級(jí)肥胖者（BMI 30～35千克/米2）全因死亡風(fēng)險(xiǎn)與正常人相當(dāng)；2、3級(jí)肥胖者（BMI≥35千克/米2）全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高于正常人。
第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌科主任石勇銓教授解釋說，這表明，BMI在評(píng)價(jià)代謝異常時(shí)有它的局限性，單純使用BMI來評(píng)價(jià)正常體重、超重或肥胖時(shí)，是不能完全反應(yīng)機(jī)體的代謝狀況的。如果僅通過BMI診斷，可能會(huì)漏診近4成肥胖患者。
關(guān)注內(nèi)臟脂肪
此次論壇主席、第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鄒大進(jìn)教授說，脂肪組織根據(jù)部位分為皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪；肥胖可以簡(jiǎn)單地分為蘋果形和梨形，前者主要以內(nèi)臟脂肪增多為主，后者以皮下脂肪增多為主。BMI相同的人群，其內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的分布可能是不同的，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也不同。在2型糖尿病患者中進(jìn)行的研究顯示，隨著內(nèi)臟脂肪含量的增加，葡萄糖輸注率顯著降低，提示內(nèi)臟脂肪對(duì)葡萄糖代謝有不良影響。除影響葡萄糖代謝外，內(nèi)臟脂肪還可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，在冠心病風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，其內(nèi)臟脂肪含量明顯高于冠心病風(fēng)險(xiǎn)低的患者；而兩者皮下脂肪含量沒有明顯差別。
另一方面，中國(guó)人的內(nèi)臟脂肪含量高于歐洲人。石勇銓說，在校正年齡、性別、收入、教育水平、上臂圍、吸煙、體力活動(dòng)后，比較不同腰圍區(qū)間時(shí)，中國(guó)人和歐洲人的內(nèi)臟脂肪比例，結(jié)果顯示：當(dāng)腰圍超過71厘米時(shí)，中國(guó)人的內(nèi)臟脂肪增加明顯高于歐洲人。該研究也指出我國(guó)人群內(nèi)臟型肥胖的臨界腰圍為男性88厘米，女性82厘米。
內(nèi)臟脂肪增加胰島素抵抗
很早以前，臨床就發(fā)現(xiàn)了胰島素抵抗的現(xiàn)象，有些2型糖尿病患者在接受胰島素治療時(shí)血糖很難降低。中日友好醫(yī)院李光偉教授說，胰島素抵抗是促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能衰竭的發(fā)動(dòng)機(jī)，其更大的危害是可引起高血糖。
肥胖可引起胰島素抵抗已確定，而亞洲人偏瘦，胰島素抵抗是不是會(huì)更輕些？李光偉對(duì)此表示否認(rèn)，他說，不是瘦的人就不會(huì)有胰島素抵抗。研究表明，相同BMI水平，亞洲人比西方人胰島素抵抗更嚴(yán)重。這是因?yàn)樵谙嗤珺MI時(shí)，亞洲人內(nèi)臟脂肪含量更高。如果內(nèi)臟脂肪越多，那么胰島素敏感性就越差，胰島素抵抗就越嚴(yán)重。鄒大進(jìn)也認(rèn)為，內(nèi)臟脂肪會(huì)分泌更多有害的脂肪及炎癥因子，并通過大量游離脂肪酸損害β細(xì)胞。它的增加會(huì)使胰島素抵抗程度加重，而皮下脂肪和胰島素抵抗程度沒有明顯的相關(guān)性。
因此兩位專家均表示，不要忽視中國(guó)人群的胰島素抵抗。
盡量避免胰島素引起的體重增加
2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，隨著病情的進(jìn)展，患者最終需要胰島素治療，以實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制。而在糖尿病長(zhǎng)期治療過程中，體重增加很難避免。在胰島素的治療過程中，體重增加也是很多患者對(duì)起始胰島素治療的擔(dān)憂之一。無論1型還是2型糖尿病患者，都有很大一部分對(duì)自己的體重問題感到憂慮。石勇銓說，對(duì)體重的擔(dān)心，在使用了胰島素的患者中感覺更明顯。對(duì)未使用過胰島素和使用過胰島素的受試者中進(jìn)行的問卷調(diào)查表明：使用過胰島素的受試者對(duì)體重增加的擔(dān)憂明顯高于未使用過胰島素的患者。
對(duì)糖尿病患者來說，需要盡量避免或減少胰島素治療引起的體重增加。石勇銓說，選擇不同的基礎(chǔ)胰島素對(duì)體重的影響會(huì)有不同。一般來說，胰島素治療往往在治療的6個(gè)月和3年后引起的體重增加最多，可以達(dá)到4.8到7.8公斤，而大部分體重增加會(huì)出現(xiàn)在最初應(yīng)用胰島素的3個(gè)月。中性魚精蛋白鋅胰島素（NAP）使體重增加非常明顯，若聯(lián)合口服藥晚間單次注射體重增加會(huì)少一些；而甘精胰島素大約每年增加3.3千克，短期使用時(shí)比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似；地特胰島素短期應(yīng)用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少，體重優(yōu)勢(shì)隨著BMI的增加而增加。
糖尿病患者體重增加除了胰島素本身的作用外，還有其他的因素，比如生活方式、飲食、鍛煉等。石勇銓說，飲食的管理和運(yùn)動(dòng)非常重要，因此醫(yī)生應(yīng)保持與患者的溝通，勸患者做“智者”，就是要預(yù)判以后會(huì)出現(xiàn)的情況，從而在生活方式上及早做出改善。
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